visão global
Escolher um plano de saúde pode ser complicado. Existem muitas opções de plano para escolher. E as descrições do plano geralmente são preenchidas com termos do setor que podem ser difíceis de lembrar ou entender.
Para facilitar o processo de compra, é importante primeiro determinar qual tipo de plano é ideal para você. Os três tipos de plano de tratamento gerenciado mais populares escolhidos por empregadores e indivíduos são:
- organizações provedoras preferidas (PPO)
- organizações de manutenção da saúde (HMO)
- ponto de serviço (POS)
Organização de provedor preferida (PPO)
Planos de PPO são a escolha de plano de saúde mais popular nos Estados Unidos. Este tipo de plano oferece ao comprador um nível moderado de liberdade para escolher seus médicos, especialistas e instalações de saúde.
Prós PPO
- Você pode ver provedores dentro ou fora da rede.
- Você não precisa de uma referência para ver um especialista.
Como funciona um plano de PPO?
Os PPOs têm contratos com provedores e hospitais para obter os serviços de seus membros em uma programação de taxa mais baixa.
Este tipo de plano oferece alguma flexibilidade. Os PPOs podem cobrir uma parte de suas despesas médicas dentro e fora da rede de provedores de saúde da seguradora. O custo do out-of-pocket pode aumentar drasticamente ao sair da rede da operadora. É sempre de seu interesse entrar em contato com o provedor da lista de operadoras participantes antes de receber atendimento. Suas despesas extras serão muito menores se você usar um provedor na rede. Mas às vezes o provedor que você precisa ver não está na rede, então você ainda terá a opção de alguma cobertura.
Nem todas as condições ou serviços são cobertos, independentemente de estarem dentro ou fora da rede. Você vai querer confirmar a cobertura com o seu provedor, especialmente se você está planejando fazer um tratamento experimental.
Outro aspecto de um plano de PPO que fornece flexibilidade é que você não é obrigado a obter uma indicação para ver um especialista. Os prestadores de cuidados de saúde ainda podem fazer referências. Mas o titular do plano pode contatar médicos e especialistas diretamente, sejam eles dentro ou fora da rede.
Organização de manutenção da saúde (HMO)
Planos de HMO são a segunda escolha mais comum entre os consumidores americanos. Esses planos geralmente têm prêmios mais baixos, um nível mais alto de benefício e liberdade mínima de escolha para atendimento.
HMO pros
- Você terá um menor custo do próprio bolso.
- Você terá copayments, o que pode facilitar a previsão de suas despesas extras.
Como funciona um plano de saúde?
Os HMOs oferecem apenas serviços na rede. Algumas seguradoras contratam médicos e instituições para negociar o preço do serviço. Outros, como o Kaiser Permanente, empregam médicos e têm seus próprios centros de saúde. Isso permite que eles desenvolvam uma estrutura de preços baseada em sua experiência de pooling.
As HMOs oferecem um nível mais alto de benefício devido à sua rede restrita. A liberdade de escolha é limitada aos médicos e às instalações da rede da seguradora. Se você receber atendimento fora de sua rede, você será responsável por todos os custos. Uma exceção são os serviços de emergência em que um provedor na rede não está disponível.
As HMOs geralmente usam co-pagamentos em vez de cosseguro para a maioria dos serviços cobertos. As copas são um cenário de compartilhamento de custos mais atraente do que o cosseguro. Copays atribuem um valor específico em dólar a um serviço. Por exemplo, se você tiver um procedimento que custa US $ 400, mas o co-pagamento predeterminado for de US $ 25, você será responsável apenas por US $ 25. Se você tivesse um plano que exigisse 10% de cosseguro para o mesmo serviço, acabaria pagando US $ 40 do seu bolso. Suas despesas diretas com o copay seriam menores do que as despesas extras do cosseguro.
Planos de saúde exigem referências para ver um especialista. Isso significa que, se você precisar de um fisioterapeuta ou de um podólogo, precisará do PCP para encaminhá-lo a um médico específico da rede para receber cobertura. HMOs também exigem que os membros tenham um PCP.
Saiba mais: Como as franquias do seguro de saúde funcionam? "
Ponto de serviço (POS)
Os planos de POS possuem recursos semelhantes aos planos de HMO e PPO com níveis variados de benefícios, dependendo se você recebe atendimento dentro ou fora da rede.
Profissionais de POS
- Você pode ver provedores dentro ou fora da rede.
- Se você for encaminhado para um provedor fora da rede, será cobrada a taxa equivalente na rede.
Como funciona um plano de PDV?
Se você tiver um plano de PDV, poderá se auto-referir. Isso significa que você não precisa de uma referência para consultar um especialista. Ou, você pode ter o seu PCP encaminhar você para um médico ou instalação. Às vezes, talvez você precise consultar um especialista que esteja fora da rede. Se o seu PCP concordar e fizer a indicação, os planos de PDV cobrirão os custos como se o provedor estivesse na rede. Se você se auto referir a um provedor fora da rede, será responsável pelos custos fora da rede mais altos e fora do bolso. Ou às vezes você seria responsável pelo valor total dos serviços recebidos.
Os planos de POS oferecem benefícios dentro e fora da rede da operadora de seguros. Mas seus custos diretos podem aumentar drasticamente ao receber cuidados fora da rede.
Os planos de POS normalmente não têm dedução anual quando você recebe atendimento na rede ou fora da rede se o seu PCP fez uma referência. Se você receber cuidados fora da rede em uma base autorreferida, uma dedução junto com um aumento no co-seguro pode ser aplicada.
Guia para as companhias de seguros
A seguir, uma lista de algumas das principais seguradoras do país e alguns prós e contras de seus planos.
Cruz azul do hino
A Anthem é uma seguradora nacional. Seu foco principal é em produtos PPO. Mas também oferece planos de HMO e POS. Os planos podem ser mais caros do que os planos oferecidos por outras operadoras.
Prós
- Possui uma das maiores redes de provedores de saúde de qualquer operadora no país.
- Oferece vários tipos de planos para escolher.
Contras
- Os planos podem ser mais caros do que os planos oferecidos por outras operadoras.
Kaiser Permanente
A Kaiser é uma das maiores seguradoras sem fins lucrativos do país. Seu foco principal é em produtos HMO, mas também oferece planos PPO e POS.
Prós
- Possui instalações médicas próprias na rede e emprega médicos e especialistas, o que leva a prêmios e preços mais baixos para os serviços.
- Existem vários tipos de planos para escolher.
Contras
- Você deve viver ou trabalhar a uma distância específica das instalações da Kaiser para se qualificar para o seguro.
- Tem presença nacional limitada.
CIGNA
A CIGNA é uma seguradora nacional. Seu foco principal é em produtos PPO, mas oferece planos de HMO e POS.
Prós
- Tem uma grande rede de provedores de saúde.
- Existem vários tipos de planos para escolher.
Outros provedores
Existem várias outras operadoras nos Estados Unidos. Alguns operam no mercado nacional e outros se concentram em estados ou regiões específicos.
Outlook
Então, qual é o melhor tipo de plano para você? Se você está recebendo cobertura através de um plano de saúde do empregador, você provavelmente não terá nenhuma escolha de provedor. Mas muitos empregadores oferecem mais de um tipo de plano. Pense nas suas necessidades regulares de saúde e no que você poderia pagar se não tivesse uma emergência médica. Você também vai querer analisar suas despesas mensais e escolher um plano que se ajuste ao seu orçamento.
O seguro de saúde pode ser complicado, mas a paz de espírito que pode vir da cobertura vale o esforço. Se você não tiver certeza sobre o que está coberto ou o tipo de cobertura necessária, fale com o departamento de recursos humanos ou ligue para o fornecedor do seguro para falar com um representante do atendimento ao cliente.
Stephen tem mais de 10 anos de experiência trabalhando no setor de saúde tanto no setor de transporte quanto no de corretores. Ele passou sua carreira concentrando-se na eficácia das vendas, no cumprimento da ACA e no planejamento estratégico de saúde e bem-estar de longo prazo no que se refere ao seguro de grupo. Atualmente, ele está trabalhando em uma função de desenvolvimento de negócios na Craford Benefit Consultants.
